Biomarkertests ohne Nutzen

Können genetische Biomarkertests Brustkrebs-Patientinnen bei einer Therapieentscheidung helfen? Viele Krankenkassen übernehmen die Kosten der teuren Tests neuerdings für ihre Versicherten. Auch in die ärztliche Behandlungsleitlinie für Brustkrebs wurden die Tests aufgenommen. Doch ihr Nutzen ist nach wie vor umstritten.

Tests geben fragwürdige Empfehlungen für oder gegen eine Chemotherapie

Quelle: Pixabay.de / Free-Photos


Update 10.09.18: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat nach der Veröffentlichung einer neuen Studie im Frühjahr 2018 erneut den Nutzen der Biomarkertests untersucht. Das IQWiG kommt durch die neue Datenlage nun zum Schluss, dass der Test Oncotype Dx bestimmten Patient_innen tatsächlich bei der Therapieentscheidung bei Brustkrebs helfen kann. Für diese ist dabei zu beachten, dass die Ergebnisse laut IQWiG nicht auf Tests anderer Hersteller übertragbar seien und die neue Studie Fragen offen lasse.


Bereits im Dezember 2016 veröffentlichte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) seine vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragte Nutzungsbewertung von Biomarkertests bei Brustkrebs. Die von verschiedenen Herstellern angebotenen Tests geben Empfehlungen für oder gegen eine Chemotherapie nach einer operativen Entfernung von Brusttumoren. Diese beruhen auf der Messung der Aktivität bestimmter Gene in den Tumorzellen. Die Tests sollen so Patientinnen unnötige Chemotherapien mit zum Teil schweren Nebenwirkungen ersparen. Doch laut der Studie des IQWiG gehen Patientinnen, die auf Empfehlung eines Biomarkertests auf eine Chemotherapie verzichten, ein zu hohes Risiko für einen Krebs-Rückfall ein. „Die Art und Weise, wie die Ergebnisse der Biomarker-Tests kommuniziert werden, spiegelt leicht eine Sicherheit vor, die in Wahrheit nicht existiert." schreibt das IQWiG dazu auf seiner Homepage. Das Institut hat Ende 2017 eine Broschüre herausgegeben, die Patientinnen die Problematik der Tests erklären soll. 

Auf die fragwürdige Aussagekraft der Tests weist auch eine 2017 aktualisierte deutsche Leitlinie zur Behandlung von Brustkrebs hin: „Für die individuelle Patientin [können] unterschiedliche Tests unterschiedliche Risikoeinteilungen und damit divergente Empfehlungen für oder gegen eine Chemotherapie ergeben“. Trotzdem wurden die Biomarkertests erstmals in die von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und der Deutschen Krebshilfe erarbeiteten Leitlinien aufgenommen. Die Expert_innen diagnostizieren den Biomarkertests „durchgehend eine unabhängige und überlegene prognostische Bedeutung im Vergleich zu den klassischen Prognosefaktoren“ und empfehlen ihre Anwendung in Fällen, wo die Entscheidung anhand von klinischen Daten schwerfällt. Die Einschätzung basiere auf einer „ausführliche[n] und kritische[n] Diskussion der Limitationen der Multigentests“ der für das Kapitel verantwortlichen Arbeitsgruppe. Fast alle ihre Mitglieder geben an verschiedenen Stellen an, von Genomic Health oder einer der anderen Firmen, die die entsprechenden Tests anbieten, Honorare bekommen zu haben. Laut der Leitlinienpublikation wurden diese finanziellen Interessenkonflikte intern erfasst und bewertet, sie wurden jedoch nicht öffentlich gemacht. Formal erklärt sich die von der Metastudie des IQWiG deutlich abweichende Einschätzung des Forschungsstandes der Leitlinien-Arbeitsgruppe durch die weniger strengen Einschlusskriterien für Studien. So beziehen die Autor_innen beispielsweise auch Studien mit ein, bei denen weniger als 70 Prozent der Patientinnen in der Auswertung berücksichtigt werden. Das IQWiG hatte diese Grenze damit begründet, dass bei einem zu großen Anteil fehlender Patientinnen eine Verzerrung der Studienergebnisse nicht ausgeschlossen werden könne.

Noch eindeutiger als in der Leitlinie formuliert der Bundesverband Deutscher Pathologen (BDP) seine Empfehlung der Biomarkertests. Im August 2017 verkündete der BDP den ersten herstellerunabhängigen Selektivvertrag mit der Betriebskrankenkasse Verkehrsbauunion (BKK VBU), denn „zahlreiche klinische Studien der letzten 15 Jahre“ hätten gezeigt, „dass durch Genexpressionstests Patientinnen sicher identifiziert werden können, die keine Chemotherapie benötigen“. Ende 2017 waren bereits 38 Kassen mit mehr als vier Millionen Versicherten dem Integrationsvertrag beigetreten. Seit einigen Jahren bemüht sich der BDP um die Aufnahme der Tests in die Regelversorgung, deren Durchführung zum Berufsfeld der Patholog_innen gehört. Schon 2013 kritisierte der Interessensverband in einer Pressemitteilung, dass die Tests nicht von den Krankenkassen erstattet würden. Deren Begründung, sie seien nicht ausreichend validiert sei „falsch“, so Werner Schlake, damaliger Präsident des BPD. Anlass war, dass das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfohlen hatte, den britischen Versicherten den Biomarker-Test Oncotype Dx anzubieten. Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung, so Schlake, müsse sich ebenfalls an die „Beweislage“ anpassen.

Die Grundlage dieser Forderung ist aktuell ins Wanken geraten: In einem Anfang 2018 publizierten Richtlinienentwurf hat das NICE seine Empfehlung für den Oncotype Dx-Test wieder zurückgezogen. Für den Routineeinsatz der Tests gäbe es nicht genügend Evidenz. Vor allem sei nicht zu belegen, dass die Tests einen positiven Einfluss auf das Behandlungsergebnis von Patientinnen hätten. Die Richtlinie soll im Juni veröffentlicht werden. Hinweise auf eine Unzuverlässigkeit der Tests liefert auch eine neue Studie. Wissenschaftler_innen der Universität London verglichen die Aussagekraft von vier kommerziell erhältlichen Tests anhand von eingelagertem Tumorgewebe von fast 800 Brustkrebs-Patientinnen und Daten über deren Krankheitsverlauf. Insgesamt konnten alle Tests für den Beobachtungszeitraum im Durchschnitt korrekte prognostische Informationen liefern. Doch die Tests wichen in ihren Empfehlungen für oder gegen Chemotherapie oft voneinander ab. Bei separater Untersuchung der Rückfallrate nach fünf Jahren sank die Vorhersagekraft der Tests ab. Dieser Zeitraum ist jedoch besonders kritisch, da hier die Hälfte der Rückfälle von hormonrezeptorpositivem Brustkrebs stattfindet. Am unzuverlässigsten war der Oncotype Dx-Test.

Für Patientinnen ist es schwierig in der von Interessenkonflikten durchzogenen Debatte um die Biomarker-Tests deren tatsächliche Validität einzuschätzen. Bis die wissenschaftlichen Zweifel am Nutzen der Tests ausgeräumt sind, ist es fraglich, ob Krankenkassen ihren Versicherten mit der Kostenübernahme einen Gefallen tun. Viele werden sich an den als „individuell“ und „eindeutig“ vermarkteten Testergebnissen orientieren und gegebenenfalls auf eine Chemotherapie verzichten. Das spart einigen Patientinnen unnötige Behandlungen und den Krankenkassen insgesamt Geld, wird aber auf Kosten derjenigen Patientinnen gehen, bei denen die Tests falsch liegen und die einen vermeidbaren Krebsrückfall erleiden.

Isabelle Bartram ist Molekularbiologin und Mitarbeiterin des GeN.

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28. März 2018